SOBRE VEÍCULO

Fabricante .. Modelo ..Ano Fabricação ..... Ano Modelo

Veículo é ZERO KM? Sim Não ...... Possui Kit Gás? Sim Não

Placa ....Chassis
.......Informando esses dados, podemos obter um preço melhor.

O veículo está financiado? ...Sim Não

Reside em: Casa Apartamento Casa em Condomínio Fechado Outros

Utilização do Veículo - Marque uma ou mais opções:
Particular ... Comercial ... Lazer .. Ida / Volta ao Trabalho ... Ida / Volta à Faculdade... Exercício do Trabalho

Possui garagem fechada? Marque uma ou mais opções:
Em casa .. No trabalho... Na faculdade... CEP Pernoite Quantos quilometros (aprox.) seu veículo percorre por dia? km

SOBRE O SEGURADO E O CONDUTOR

Número da Carteira de Habilitação

O Segurado é o Proprietário do Veículo? Sim Não ................O Segurado é o Condutor do Veículo? Sim Não

Nome do Segurado CPF Data de Nasc. Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Sexo Masc. Fem.

Nome do Condutor CPF Data de Nasc. Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Sexo Masc. Fem.

Profissão ....Relação do Condutor com o Segurado Responder Conjuge Filho(a) Mãe Pai Outros

Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 25 anos? ...... Sim Não
Deseja estender a cobertura para condutores entre 18 e 25 anos? .. Sim Não

Já possui o veículo? .... Sim .... Não, mas estou negociando a compra .... Apenas pesquisando

O segurado já possui seguro? ... Sim - Renovação ..... Não - Seguro Novo

Se, sim: Seguradora Atual ........... Classe de Bônus 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 ...........Vencimento do Seguro

DADOS PARA CONTATO

...........................OBS.: Dados obrigatórios para realização do cálculo

............................ Nome:

............................ Telefones: ......Fixo ........Cel

............................ e-mail.

............................ Comentários: