SOBRE VEÍCULO Fabricante* ..... Modelo* .... Ano Fabricação* ..... Ano Modelo* Veículo é ZERO KM?* Sim Não ...... Possui Kit Gás?* Sim Não
...Placa* Chassis* ...Informando esses dados, podemos obter um preço melhor.
O veículo está financiado?* ...Sim Não
Reside em:* Casa Apartamento Casa em Condomínio Fechado Outros
Utilização do Veículo - Marque uma ou mais opções:* Particular ... Comercial ... Lazer .. Ida / Volta ao Trabalho ... Ida / Volta à Faculdade... Exercício do Trabalho Possui garagem fechada? Marque uma ou mais opções:* Em casa .. No trabalho... Na faculdade... CEP Pernoite Quantos quilometros (aprox.) seu veículo percorre por dia? km
SOBRE O SEGURADO E O CONDUTOR
O Segurado é o Proprietário do Veículo?* Sim Não ................O Segurado é o Condutor do Veículo?* Sim Não
Nome do Segurado* CPF* Data de Nasc.* Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Sexo Masc. Fem.
Nome do Condutor* CPF* Data de Nasc.* Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Companheiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Sexo Masc. Fem.
Profissão* ....Relação do Condutor com o Segurado* Responder Conjuge Filho(a) Mãe Pai Outros
Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 25 anos?* ...... Sim Não Deseja estender a cobertura para condutores entre 18 e 25 anos?* .. Sim Não
Já possui o veículo?* .... Sim .... Não, mas estou negociando a compra .... Apenas pesquisando
O segurado já possui seguro?* ... Sim - Renovação ..... Não - Seguro Novo
Se, sim: Seguradora Atual ........... Classe de Bônus 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 *...........Vencimento do Seguro *
DADOS PARA CONTATO
...........................OBS.: Dados obrigatórios para realização do cálculo
............................ Nome:*
............................ Telefones:* ......Fixo* ........Cel*
............................ e-mail.*
............................ Comentários:*
