COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEL
Nome: Nascimento: Dia 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mês JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ ano
CPF.: e-mail:
Tel.:. Residencial ......Comercial: ...... Celular.:
Possui Garagem? ........ Residência S/N Sim Manual Sim Automática Não ....... no Trabalho S/N Sim Não ....... na Faculdade S/N Sim Não Não Estuda
Cep.: .......Residêncial ... ..........Pernoite ............. Tipo de Residência Casa Casa Cond. Fechado Apartamento
Locomoção: Diária......... Lazer......... Comercial .........Km Casa para Trabalho
CONDUTOR 01:
Nome: ........CPF.:
Nascimento: Dia 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mês JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ ano ...........Estado Civil: ........... Profissão:
Parentesco: ....Nº da Habilitação .... Tempo: anos
Idade dos Filhos: ......Dirige Veículos? S/N Sim Não
CONDUTOR 02:
.
Seguradora Atual: ....... Vencimento Dia 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mês JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Ano 2011 2012 .......Bônus Classe 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Com Sinistro? S/N Sim Não ......... Veículo Roubado Nos Últimos 24 meses? S/N Sim Não
VEÍCULO
Marca: .... Modelo .... Ano .....Modelo
.... Combustível Etanol Gasolina Flex .......... Numero de Portas 4 Portas 2 Portas ..........Placa ............Kit Gás R$
RENAVAN ....Chassis .. Finaciado Sim Não